Die Fehlerquelle Mensch im Equipment Asset Management

Die Fehlerquelle Mensch im Equipment Asset Management

Vor rund 10 Jahren führte ich als technischer Redakteur der beiden Magazine ReliablePlant und Machinery Lubrication eine Leserumfrage durch. Die Frage lautete: „Was läuft in Ihrer Anlage falsch?“ Für die Auswertung nutzte ich die Kategorien für Fehlerursachen der sogenannten DOE STD 1004 – einer Standardmethode zur Ursachenanalyse in der Kernkraftindustrie (Hinweis: Das DOE STD ist eine hervorragende Methode, die sich problemlos auf andere Branchen übertragen lässt).

 

Die Ergebnisse haben mich nicht überrascht: 75 bis 80 Prozent aller Fehler gingen direkt oder indirekt auf den Faktor Mensch zurück. Platz eins der Rangliste belegten ineffektive Verfahren – dicht gefolgt von menschlichem Versagen durch Mitarbeiter oder weiterem Personal. Der Mangel an Qualifikation und Schulungen sowie fehlende Supervision belegten mit 23 Prozent den dritten Platz. Planungsfehler rundeten die durch Menschen verschuldeten Ursachen mit rund neun Prozent ab. Nicht-menschliche Faktoren, zum Beispiel fehlerhaftes Equipment oder Material, waren Auslöser für rund 20 Prozent der Störfälle. Bei den von bzw. durch Menschen verursachten Problemen wiederum lassen sich etwa 70 Prozent auf sogenannte „organizational artefacts“ zurückführen, also auf unternehmensinterne, historisch gewachsene Strukturen und Rahmenbedingungen.  Entweder entsprachen der Anlagenaufbau oder das zur Verfügung stehende Equipment  nicht dem erforderlichen Standard, oder die Mitarbeiter waren für die ordnungsgemäße Bedienung, Wartung und Kontrolle nicht hinreichend geschult. Betrachten wir die durch den Menschen verursachten Fehler daher einmal etwas genauer. 

Etwa 80% der Fehler in Ihrem Werk gehen auf den Menschen zurück – und dabei wiederum häufig auf Versäumnisse, für die das Unternehmen verantwortlich ist.

Das Schweizer-Käse-Modell

In seinem bahnbrechenden Werk „Human Error“ (1990) vergleicht der Autor George Reason menschengemachte Fehler anschaulich mit den Löchern in einem Schweizer Käse. Die meisten Unternehmen haben eine Reihe von Sicherheitsbarrieren installiert, um ihre Mitarbeiter vor Fehlern zu bewahren. Diese Schutzmaßnahmen stellen in Reasons Modell die Käsescheiben dar. Das System ist allerdings nicht perfekt. Es hat Sicherheitslücken – in Reasons Vergleich die Löcher im Käse. Solche Löcher können zahlreiche Ursache haben - Versäumnisse des Unternehmens, unzureichende Supervision, verschiedene strukturelle Gegebenheiten, die unsichere oder fehlerhafte Arbeit begünstigen, sowie mangelhafte operative Ausführung. Die Folge: Wenn die Löcher in den einzelnen Käsescheiben in einer bestimmten Konstellation angeordnet sind, kommt es zum Unfall (Abbildung 2). Nun gibt es drei verschiedene Möglichkeiten, menschengemachte Fehler zu vermeiden. Erstens: Wo sinnvoll und aufgrund des Risikos notwendig, brauchen wir weitere Käsescheiben, sprich: zusätzliche Sicherheitsbarrieren. Zweitens: Wir reduzieren die Anzahl an Löchern in den einzelnen Käsescheiben so gut wie möglich. Und drittens: Wir minimieren die Größe der existierenden Löcher.

Bei den meisten Unternehmen starten die Schutzmaßnahmen mit der Unternehmenspolitik. Diese wird durch das Topmanagement – meist durch den CEO - abgesegnet und für sämtliche Mitarbeiter bereitgestellt. Mit Richtlinien dieser Art verpflichtet sich ein Unternehmen öffentlich zur Umsetzung eines festgelegten Ziels. Wenn ich ein Werk oder eine Firmenzentrale betrete, sehe ich solche eingerahmten Richtlinien an der Wand hängen – mal zum Thema Sicherheit, mal zum Umweltschutz, zur Qualitätssicherung oder zur Kundenzufriedenheit. Nur selten sehe ich dagegen eine Richtlinie für Equipment Asset Management – was ich erstaunlich finde. Ein offizieller Leitfaden für ein effektives Asset Management wäre ein wichtiger erster Schritt, um menschliches Fehlverhalten zu minimieren. Fortbildungen und Schulungen sind zwei weitere wichtige Schutzmaßnahmen bzw. Käsescheiben. Leider schielen die meisten Unternehmen bei der Planung und Umsetzung ihrer Schulungs- und Weiterbildungsprogramme oftmals vor allem auf gesetzliche Anforderungen. Das belegt auch die Tatsache, dass in wirtschaftlich schwierigen Zeiten Mitarbeitertrainings typischerweise als Erstes der Budgetkürzung zum Opfer fallen.

Dabei haben Estebe-Lloret et al. (2018) einen positiven und signifikanten Zusammenhang zwischen der Investition in Schulungsmaßnahmen für Mitarbeiter und der Gesamtperformance von Unternehmen nachweisen können. Es leuchtet ein, dass beides voneinander abhängt. In Reasons Schweizer-Käse-Modell macht das Personal gleich mehrere Scheiben aus. Mit anderen Worten: Durch hochqualifizierte Mitarbeiter lassen sich viele Löcher schließen oder zumindest verkleinern. Technologie ist ein weiteres Hilfsmittel, um menschliches Versagen zu reduzieren. Einige technische Lösungen kommen dabei in automatisierter Form daher. Wenn die Lösung sauber aufgesetzt, implementiert und ordentlich konfiguriert ist, lassen sich damit durch den Menschen verursachte Fehler teilweise vollständig vermeiden. In anderen Fällen kann die Technik den Menschen bei der Fehlervermeidung unterstützen, indem es dessen Tätigkeiten überprüft. Im Toyota Production System (TPS) werden solche technischen Lösungen als Poka Yoke bezeichnet. Solche Fehlerprüfungen funktionieren per Schnittstelle zwischen Mensch und Maschine. Dazu gehören beispielsweise sensorische Hinweise an den Arbeiter. Eine mögliche Variante wäre ein Messgerät, das den noch akzeptablen Fehlerbereich grün und den inakzeptablen Bereich rot darstellt. Mit dieser sehr einfachen Technik ließe sich menschliches Versagen vermeiden. Es gibt aber auch deutlich ausgefeiltere technische Lösungen. Verfahren und Checklisten sind andere wichtige Schutzmechanismen. Es sei noch einmal daran erinnert, dass ineffektive Verfahren laut meiner Umfrage die Fehlerursache Nummer eins sind. Die gängigen Verfahren in den Werken entsprechen meiner Erfahrung nach oftmals nicht dem notwendigen Standard. Viel zu oft leiden sie unter schlechter Methodik sowie Mängeln in Sachen Flexibilität/Fehlertoleranz, Quantität und Qualität.

Ein Beispiel: Bei der präventiven Instandhaltung wird häufig die Überprüfung des Drucks oder der Temperatur angeordnet. Viel geschickter wäre es allerdings zu prüfen, unter, über oder zwischen welchen Werten X und Y Temperatur und Druck gerade liegen. Es ist unrealistisch, von den Mitarbeitern zu erwarten, alle notwendigen Details für den ordnungsgemäßen Betrieb und die fachgerechte Wartung der Anlage aus dem Stand zu kennen. Ein weiterer wichtiger Schutzmechanismus im Schweizer-Käse-Modell ist Supervision - aktive Supervision. In den meisten Anlagen sind Werksleiter mit vielen Dingen beschäftigt – außer mit der Leitung. Bei der Supervision geht es darum, Prioritäten zu setzen, Ressourcen sinnvoll zu verteilen, Mitarbeiter zu coachen, als Mentor zu fungieren und die Qualität der Arbeit zu überprüfen. Kein Teil der Jobbeschreibung ist es hingegen, Ersatzteile zu besorgen, neuen Tools hinterherzujagen oder die Arbeit der Kollegen einfach selbst zu erledigen. Außerdem findet eine gute Supervision direkt vor Ort statt, nicht per E-Mail. Sie ist oftmals das letzte verbleibende Sicherheitsnetz, um menschliches Versagen aufzufangen.

Es gibt noch viel zu tun

Bis hierher haben wir gelernt: Etwa 75 bis 80 Prozent der Fehler in Ihrem Werk gehen auf den Menschen zurück – zumeist auf Versäumnisse, für die das jeweilige Unternehmen selbst verantwortlich ist. Wenn Sie die Zuverlässigkeit Ihrer Assets und damit den Profit, die Sicherheit, den Umweltschutz und die Qualität steigern wollen, sollten Sie sich die Leistung und Qualifikation Ihrer Mitarbeiter ganz genau anschauen. Das heißt konkret: Sie müssen Ihre Richtlinien, Fortbildungen und Schulungen unter die Lupe nehmen. Ähnliches gilt für die technischen und selbst entwickelten Lösungen, Verfahren, Checklisten und die Supervision. Finden Sie heraus, ob sämtliche Maßnahmen darauf ausgelegt sind, vom Menschen verursachte Fehler zu verhindern. Falls nicht, fügen Sie eine zusätzliche Scheibe zu Ihrem Schweizer-Käse-Modell hinzu, indem Sie zusätzliche Schutzmaßnahmen ergreifen. Damit senken Sie die Anzahl und Größe der Löcher im Käse, also der Lücken in Ihrem System. Hilfreich sind dabei sogenannte ‚Day in the life of‘(DILO)-Studien. Dadurch finden Sie heraus, was Ihre, Monteure, Ingenieure und Supervisoren verwirrt und was den Leuten unklar ist. So gelangen Sie am Ende des Prozesses vom Kleinen, den zugrundeliegenden Fehlern, zum Großen – den Richtlinien, Systemen, Prozessen und Verfahren. Die eigentlichen Fehler zeigen sich im Arbeitsalltag.  Doch in 70 Prozent der Fälle gehen sie auf versteckte Mängel zurück, die an anderer Stelle in der Prozesskette liegen. Sammeln Sie mithilfe der DILOs Daten, um anschließend das Problem ‚upstream‘ zu lösen.

70% der gemeldeten Fälle menschlichen Versagens waren auf das Unternehmen zurückzuführen: Entweder entsprach der Aufbau der Anlage nicht dem erforderlichen 
Standard oder die Qualifikationen der Mitarbeiter und die Verfahren waren für die Arbeit 
nicht ausreichend.

Zur Person

Drew Troyer, CRE, Principal

Drew D. Troyer hat sich T.A. Cook 2018 als Principle angeschlossen. Er bringt fast 30 Jahre Erfahrung und Fachwissen im Reliability Engineering und Asset Management mit. Der Certified Reliability Engineer (CRE) und Certified Maintenance & Reliability Professional (CMRP) kann außerdem einen MBA vorweisen. Mit diesen Qualifikationen verfügt er über das Know-how und die notwendigen Fähigkeiten, um in den Anlagen seiner Kunden versteckte Potenziale zu ermitteln.

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